L’endométriose est souvent diagnostiquée tardivement, plusieurs années après les premiers symptômes. La patiente est suivie par un gynécologue ou obstétricien, qui l’examine et peut prescrire des examens complémentaires tels qu’une échographie abdomino-pelvienne par voie endovaginale qui permettra de visualiser les lésions d’endométriose.
Une IRM est ensuite prescrite pour définir le nombre et l’emplacement des lésions d’endométriose.
Selon les localisations d’endométriose, et en cas de suspicion d’atteinte du côlon, un côlo-scanner est réalisé pour faire l’inventaire précis des lésions digestives. Une écho-endoscopie rectale, s’il existe une atteinte digestive, permet d’objectiver plus précisément les atteintes digestives du rectum et du sigmoïde jusqu’à 40 cm de l’anus.
Si nécessaire, un bilan échographique ou IRM des voies urinaires est prévu en cas de suspicion d’endométriose urinaire.
La cœlioscopie n’est plus utilisée pour le diagnostic d’endométriose mais elle est utile parfois pour le traitement.
Le bilan permet de définir l’endométriose selon la localisation des lésions :
- l’adénomyose : localisation de l’endométriose dans le muscle de l’utérus ;
- l’endométriose superficielle localisée uniquement sur le péritoine ;
- l’endométriose ovarienne ;
- l’endométriose profonde avec ou sans atteinte digestive.
L’endométriose se développe durant toute la période d’activité génitale de la femme. A chaque cycle menstruel, les lésions prolifèrent, saignent et laissent des cicatrices fibreuses. Grâce au traitement, les symptômes s’atténuent et les lésions régressent. L’endométriose diminue et disparaît généralement après la ménopause.
Des complications restent toutefois possibles, à savoir :
- l’apparition d’adhérences ;
- des douleurs chroniques liées à l’atteinte de fibres nerveuses ;
- rarement, un pneumothorax survenant au moment des règles, si des lésions sont présentes au niveau de la plèvre ;
- une infertilité. En général, elle se déclare dans les formes sévères d’endométriose, lorsque des lésions atteignent le péritoine, les ovaires ou les trompes de Fallope. Il est d’ailleurs fréquent que le bilan lié à une infertilité mette en évidence une endométriose.
Les traitements médicamenteux de l’endométriose douloureuse sont mis en route s’il y a des symptômes. Dans le cas contraire, une surveillance est proposée pour évaluer l’évolution de la maladie.
Le traitement associe un traitement hormonal et un traitement antalgique.
Les lésions hormono-dépendantes d’endométriose évoluent selon le cycle menstruel et le gynécologue prescrit alors des médicaments qui provoquent l’arrêt des règles et donc la disparition des saignements au niveau des lésions d’endométriose. Les douleurs finissent par s’atténuer ou disparaître et les lésions régressent. Cependant, certaines adhérences et les lésions fibreuses cicatricielles insensibles aux hormones ne régressent pas avec ce traitement.
Un traitement hormonal de première intention est donc mis en place et consiste en :
- une contraception estroprogestative : certains contraceptifs estroprogestatifs utilisés en continu suppriment les règles ;
- ou la pose d’un stérilet au lévonorgestrel.
En deuxième intention, le traitement comprendra soit :
- une contraception microprogestative orale au désogestrel ;
- ou la pose d’un implant sous-cutané à l’étonogestrel ;
- ou la prise d’un médicament contenant le diénogest, hormone qui a un puissant effet progestatif.
Le traitement hormonal de troisième intention est l’acétate de chlormadinone mais ce traitement doit être pris avec précaution car il existe un risque augmenté de méningiome qui y est associé.
Les médicaments analogues de la gonadolibérine empêchent la production d’hormones gonadotropes, stimulent les ovaires et provoquent par conséquent une baisse du taux d’estrogènes. Les règles et les saignements disparaissent au niveau des lésions d’endométriose. La prescription de ces médicaments est de 3 à 6 mois et ne doit pas excéder un an car ils présentent des effets secondaires (bouffées de chaleur, sécheresse cutanée, ostéoporose) liés à l’hypo-estrogénie qu’ils induisent. La réintroduction d’un peu d’oestrogènes dans l’organisme, sous contrôle médical, les corrige.
Pour calmer les douleurs et pour permettre aux patientes d’améliorer leur qualité de vie, la prise en charge doit être mise en route le plus rapidement possible et adaptée à chacune.
Au départ, le médecin prescrit du paracétamol, puis si nécessaire des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des antalgiques plus puissants. Si les AINS sont utilisés, ils doivent l’être à la dose minimale, sans jamais dépasser 5 jours et être arrêtés dès la disparition des symptômes, en raison de leurs effets secondaires gastriques et rénaux.
D’autres médicaments agissent sur les douleurs chroniques de l’endométriose, comme les médicaments anti-épileptiques ou les antidépresseurs utilisés à visée antalgique. Dans les cas de douleurs rebelles aux traitements, la patiente peut être adressée à un médecin spécialiste de la prise en charge de la douleur dans un centre antidouleur.
Des thérapies non médicamenteuses telles que l’acupuncture, l’ostéopathie (fasciathérapie), le yoga ou l’hypnose sont souvent utiles pour améliorer la qualité de vie et lutter contre la douleur, en complément de la prise en charge médicale.
Une intervention chirurgicale complexe peut être nécessaire, surtout si des lésions sont implantées sur des organes fonctionnels (vessie, rectum, côlon…) et dans les cas d’endométriose douloureuse non contrôlée par le traitement médicamenteux ou en présence d’une infertilité avec désir de grossesse et selon les organes atteints sous réserve que la chirurgie apporte plus d’avantages que d’inconvénients tels qu’une incontinence urinaire.
L’intervention sous cœlioscopie permet dans un premier temps de faire le point sur l’étendue et la nature des lésions, puis de les détruire par coagulation, ou vaporisation au laser, ou de les retirer.
En cas d’endométriose profonde ou étendue, une laparotomie peut être nécessaire, et l’ablation d’une lésion digestive basse du rectum nécessite la mise en place d’une stomie pendant 1 ou 2 mois.
Après l’opération, un traitement hormonal est prescrit, en l’absence de désir de grossesse, pour réduire le risque de récidive douloureuse.
Un suivi régulier par l’équipe disciplinaire (médecin traitant, gynécologue, chirurgien, radiologue…) est indiqué tout au long de la période d’activité génitale, pour :
- faire le point sur les éventuels soins dispensés (efficacité et bonne tolérance) ;
- observer l’évolution de la maladie ;
- apprendre à mieux vivre avec celle-ci au quotidien.
Cette surveillance s’appuie sur plusieurs consultations et examens (échographies, IRM etc.), selon un rythme fixé en concertation avec la patiente. Après la ménopause, les symptômes et lésions disparaissant, ce suivi est espacé ou arrêté.
Une aide psychologique peut se révéler utile pour aider à maîtriser l’anxiété, le stress et les répercussions psychologiques de l’endométriose et améliorer les résultats du traitement médical :
- quand les douleurs altèrent la qualité de vie et ont des répercussions psychologiques ;
- ou à l’inverse, lorsque des facteurs psychologiques augmentent le ressenti douloureux.
D’autres techniques telles que la relaxation, la sophrologie ou l’hypnose sont également intéressantes.
Une grossesse peut survenir normalement et fera l’objet d’une surveillance accrue. Toutefois, les symptômes de l’endométriose peuvent malheureusement réapparaître après l’accouchement.
Cette affection peut être la cause d’une infertilité et un programme thérapeutique adapté sera alors mis en place. A partir de 30 ans, une évaluation de la réserve ovarienne est faite et une auto-conservation des gamètes est effectuée pour permettre une PMA par la suite.
